Requerimento de Benefício de Pensão Por Morte Ativo - FIESCPREV

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Informações pessoais

Venho na forma prevista no regulamento do plano FIESCPrev requerer o benefício de Pensão por Morte de Ativo.

Desejo optar pelo saque de até 25% do Saldo Total de Conta:

% (Percentual máximo 25%)

*Em caso de participante falecido que não tenha dependentes habilitados pelo regulamento do plano e beneficiários designados, o benefício será pago em parcela única aos sucessores legais, cujo representante discriminado acima tem o seguinte grau de parentesco:

Nos termos da legislação vigente, informo que tenho como dependente(s) para fins de declaração de imposto de renda a(s) pessoa(s) abaixo relacionada(s). (Caso não possua dependentes, deixar em branco):

Dados para Crédito Bancário

.

Consentimento:

Considerando as disposições da Lei 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais – LGPD), manifesto meu consentimento para o tratamento de dados pessoais pela PREVISC, especialmente: informações cadastrais (nome, data de nascimento, estado civil, RG, CPF, endereço), composição familiar, dependentes, empregador, salário, conta corrente, informações previdenciárias, tributos, informe de rendimentos. Além dos itens anteriores, incluem-se quaisquer outros necessários à execução das disposições previstas no regulamento do plano de benefícios contratado junto à PREVISC e suas finalidades específicas (cumprimento de contrato), bem como para o recebimento de informações por meio eletrônico e físico quanto aos benefícios, serviços e informações oferecidos pela PREVISC, tais como eventos, campanhas, empréstimos, portabilidade, troca de perfil e adesão do plano Previtê. .

Autorizo a descontar do Benefício a que faço jus, o valor de débitos que por ventura venha a ter com a PREVISC ou com o Empregador

,
de
de 20
.

Anexar Documentos:  

  • Cópia do Termo de homologação/quitação do contrato de trabalho;
  • Cópia da Certidão de Casamento ou Nascimento, do RG e CPF, ou CNH;
  • Cópia da Certidão de Óbito;
  • Cópia do cartão bancário da conta que deseja receber o Benefício;
  • Cópia dos documentos dos dependentes

Reservado à Previsc
Protocolo:
Conferido por: