Requerimento de Benefício de Auxílio Doença Plano PrevFIEPA

É importante que todos os campos sejam preenchidos

Informações pessoais

Venho na forma prevista no Regulamento do Plano de Benefícios PrevFIEPA, requerer o Benefício de Auxílio Doença.

Estou ciente de que o Benefício será pago a partir do 16º dia da data do afastamento, se requerido até o 45.º (quadragésimo quinto) dia do afastamento ou da data do requerimento, se ultrapassado o 45.º (quadragésimo quinto) dia do afastamento.

Dados para Crédito Bancário

Os dados bancários deverão ser do titular do plano e não é permitido utilizar conta salário.

Consentimento:

Considerando as disposições da Lei 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais – LGPD), manifesto meu consentimento para o tratamento de dados pessoais pela PREVISC, especialmente: informações cadastrais (nome, data de nascimento, estado civil, RG, CPF, endereço), composição familiar, dependentes, empregador, salário, conta corrente, informações previdenciárias, tributos, informe de rendimentos. Além dos itens anteriores, incluem-se quaisquer outros necessários à execução das disposições previstas no regulamento do plano de benefícios contratado junto à PREVISC e suas finalidades específicas (cumprimento de contrato), bem como para o recebimento de informações por meio eletrônico e físico quanto aos benefícios, serviços e informações oferecidos pela PREVISC, tais como eventos, campanhas, empréstimos, portabilidade, troca de perfil e adesão do plano Previtê. .

Autorizo a descontar do Benefício a que faço jus, o valor de débitos que por ventura venha a ter com a PREVISC ou com o Empregador.

,
de
de 20
.

Anexar documentos

– Cópia da Carta de concessão e Comunicado de decisão fornecida pelo INSS, relativo ao deferimento do Benefício de Auxílio-doença;
– Cópia dos Atestados Médicos que originaram o afastamento;
– Cópia da Certidão de Casamento ou Nascimento, RG e CPF, ou CNH;

Reservado à Previsc
Protocolo:
Conferido por: