Requerimento de Benefício de Auxílio Doença Plano FIESCPrev

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Informações pessoais

Venho na forma prevista no Regulamento do Plano de Benefícios FIESCPREV, requerer o Benefício de Auxílio doença.

Desejo manter as contribuições para os benefícios programados:

OBS: Para solicitar o benefício, é necessário carência de 12 meses de contribuição ao plano, concessão pelo INSS.

OBS: Em caso de Auxílio doença grave ou acidente de trabalho não será necessário os 12 meses de contribuição ao plano.

Dados para Crédito Bancário

Os dados bancários deverão ser do titular do plano e não é permitido utilizar conta salário.

Consentimento:

Considerando as disposições da Lei 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais – LGPD), manifesto meu consentimento para o tratamento de dados pessoais pela PREVISC, especialmente: informações cadastrais (nome, data de nascimento, estado civil, RG, CPF, endereço), composição familiar, dependentes, empregador, salário, conta corrente, informações previdenciárias, tributos, informe de rendimentos. Além dos itens anteriores, incluem-se quaisquer outros necessários à execução das disposições previstas no regulamento do plano de benefícios contratado junto à PREVISC e suas finalidades específicas (cumprimento de contrato), bem como para o recebimento de informações por meio eletrônico e físico quanto aos benefícios, serviços e informações oferecidos pela PREVISC, tais como eventos, campanhas, empréstimos, portabilidade, troca de perfil e adesão do plano Previtê. .

Autorizo a descontar do Benefício a que faço jus, o valor de débitos que por ventura venha a ter com a PREVISC ou com o Empregador.

,
de
de 20
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Anexar documentos

– Cópia da Carta de concessão e Comunicado de decisão fornecida pelo INSS, relativo ao deferimento do Benefício de Auxílio-doença;
– Cópia dos Atestados Médicos que originaram o afastamento;
– Cópia da Certidão de Casamento ou Nascimento, RG e CPF, ou CNH;

Reservado à Previsc
Protocolo:
Conferido por: