Requerimento de Benefício de Aposentadoria por Invalidez - PreviFIEA

É importante que todos os campos sejam preenchidos

Informações pessoais

Venho na forma prevista no regulamento do plano requerer o benefício de Aposentadoria por Invalidez. Desejo receber meu benefício na forma de:

% (Limitado a 25% do Saldo de Conta)

Nos termos da legislação vigente, informo que tenho como dependentes, para fins de declaração de imposto de renda, a(s) pessoa(s) abaixo relacionada(s). (Caso não tenha dependentes, deixar em branco):

Dados para Crédito Bancário

Os dados bancários deverão ser do titular do plano e não é permitido utilizar conta salário.

Consentimento:

Considerando as disposições da Lei 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais – LGPD), manifesto meu consentimento para o tratamento de dados pessoais pela PREVISC, especialmente: informações cadastrais (nome, data de nascimento, estado civil, RG, CPF, endereço), composição familiar, dependentes, empregador, salário, conta corrente, informações previdenciárias, tributos, informe de rendimentos. Além dos itens anteriores, incluem-se quaisquer outros necessários à execução das disposições previstas no regulamento do plano de benefícios contratado junto à PREVISC e suas finalidades específicas (cumprimento de contrato), bem como para o recebimento de informações por meio eletrônico e físico quanto aos benefícios, serviços e informações oferecidos pela PREVISC, tais como eventos, campanhas, empréstimos, portabilidade, troca de perfil e adesão do plano Previtê. .

Autorizo a descontar do Benefício a que faço jus, o valor de débitos que por ventura venha a ter com a PREVISC ou com o Empregador.

,
de
de 20
.

Anexar documentos

– Cópia da Carta de Concessão fornecida pelo INSS, relativo ao deferimento do Benefício de Invalidez;
– Cópia dos atestados médicos que originaram o benefício;
– Cópia dos documentos pessoais – RG e CPF ou CNH;
– Cópia dos documentos dos dependentes – Certidão de Casamento, Nascimento ou RG e CPF;
– Caso possua dependentes IR, deverá preencher o formulário “Declaração de dependentes para fins de imposto de Renda”

Reservado à Previsc
Protocolo:
Conferido por: